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店名

お店のURL

訪問の時期（例：2000年1月）

時間帯
—以下から選択してください—早朝(5～12)昼間(12～17)夜間(17～24)深夜(0～5)

女の子の源氏名（伏字可）

プレイ時間

料金（総額）指名料やオプション含め

指名の有無・料金

ホテル名＋利用料(店舗型の場合は無記入)

割引（ない場合は無記入）

受付の対応
—以下から選択してください—★悪い★★良くない★★★普通★★★★良い★★★★★非常に良い

女性のルックス
—以下から選択してください—★残念★★少し残念★★★普通★★★★美人・可愛い★★★★★超（美人・可愛い）

設備（受付・ホテル・プレイルーム）
—以下から選択してください—悪い★良くない★★普通★★★良い★★★★とても良い★★★★★

場所（分からない場合は無記入）

総評コメント（内容、ご感想）